Стресс-ЭХО КГ
Начало зоны томографии должно находиться на уровне начала дуги аорты, так как нередко венозные шунты к передней межжелудочковой ветви и огибающей артерии (ОА) имплантируют достаточно высоко, нижняя зона томографии должна располагаться чуть ниже уровня диафрагмы. Это необходимо для того, чтобы увидеть дистальные анастомозы шунтов с КА, так как анастомозы с правой КА или ОА могут располагаться на диафрагмальной поверхности сердца.
После окончания исследования для улучшения пространственного разрешения изображения можно его переконструировать с полем 15-18 см и использовать полученные данные для создания трехмерных реконструкций.
Для обработки изображений КА и шунтов обычно используют многоплоскостные реконструкции (MPR) по ходу сосудов и шунтов. Возможно применение проекций максимальной интенсивности (MIP), однако для шунтов их значимость не столь велика, как для визуализации КА. Наиболее распространенный метод трехмерной визуализации коронарных шунтов при ЭЛТ и МСКТ - это объемный рендеринг (VR). Ранее широко использовались реконструкции с затененной наружной поверхностью (SSD), однако появление VR сделало их использование ненужным. Редактирование изображений сердца и построение трехмерных реконструкций при КТ-шунтографии - менее трудоемкий процесс, чем при КТ-КГ. Просмотр данных и диагностическая оценка полученных изображений выполняют на экране рабочей станции. Возможно создание трехмерных изображений сердца с шунтами в кинорежиме.
Венозные шунты обычно имеют калибр 3-6 мм, они гораздо менее подвижны, чем КА, и не имеют многочисленных ветвей. Как уже упоминалось, оценка проходимости шунтов возможна как с помощью пошаговой, так и спиральной КТ. Но обнаружение стенозов шунтов затруднено даже с помощью спиральной КТ. При спиральной КТ на трехмерных реконструкциях шунтов отчетливо видны волнообразные артефакты от сокращений сердца, значительно затрудняющие оценку состояния шунтов. В случае МСКТ и ЭЛТ короткое время проведения томографии и синхронизация с ЭКГ позволяют получать качественные изображения не только венозных, но и более тонких маммарных шунтов, имеющих калибр 2-3 мм. Маммарные шунты (обычно используют левую внутригрудную артерию - ВГА, хотя иногда используют и правую, а также другие артерии) несколько хуже видны при КТ-КГ. Это обусловлено их малым диаметром (2-3 мм), а также наличием большого количества металлических скобок вдоль хода шунта (во время операции клиппируют мелкие ветви ВГА). МСКТ и ЭЛТ позволяют уверенно диагностировать окклюзии маммарных шунтов, но надежная диагностика стенотических поражений ВГА может быть затруднена. Следует, правда, отметить, что окклюзии маммарных шунтов встречаются намного реже, чем аутовенозных. При МСКТ и ЭЛТ при адекватной кардиосинхронизации нет артефактов от сокращений сердца. На полученных изображениях хорошо видны шунты на всем протяжении, включая как проксимальные, так и дистальные анастомозы. В случае наличия сложных шунтов (скользящие, Y-образные) их ход хорошо виден на трехмерных (VR, SSD) реконструкциях. Используя виртуальную аортоскопию, можно изучать состояние устья шунтов с внутренней стороны аорты.
Результаты зарубежных авторов показывают, что чувствительность и специфичность ЭЛТ и МСКТ в диагностике окклюзий шунтов приближаются к 100%. В случае закрытия шунтов, как правило, встречаются проксимальные окклюзии шунтов в устье. В этом случае на поверхности аорты хорошо видны их устья.
Кроме того, при КТ-шунтографии возможна диагностика стенотических поражений шунтов. При диагностике стенозов КТ менее надежна, чем при выявлении окклюзий (чувствительность и специфичность МСКТ и ЭЛТ при диагностике стенозов шунтов находятся в пределах 80-90%, в то время как при выявлении окклюзий - 97-100%).
В связи с успехами эндоваскулярной хирургии все чаще применяют баллонную ангиопластику и стентирование стенозированных или окклюзированных сегментов шунтов. В этом случае КТ можно использовать для неинвазивного контроля проходимости стентов.
Растущее число операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), выполняемых во всем мире, привело к тому, что все чаще стали выявляться такие осложнения, как аневризмы и псевдоаневризмы шунтов и мест анастомозов. В этом случае КТ, без сомнения, является методом выбора, так как она позволяет видеть истинные размеры аневризмы, включая ее стенки и тромботические массы в просвете, в то время как при ангиографии виден только заполненный контрастом просвет шунта.