Стресс-ЭХО КГ
Несмотря на успехи инвазивного исследования сердца возможность получить точную информацию о состоянии коронарных сосудов больного без необходимости инвазии, выглядит очень привлекательно.
КТ-коронарография, или компьютерная томографическая ангиография (КТА) позволяет получить подробное изображение коронарных сосудов и оценить характер кровотока. После проведения компьютерной томографии с внутривенным контрастным <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D0%BD%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D0%B2%D0%B5%D1%89%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0> усилением производится анализ полученных данных с применением специальных алгоритмов реконструкции изображений.
Еще в 80-х годах прошлого века была показана возможность изучения проходимости аортокоронарных шунтов с помощью обычной пошаговой, спиральной КТ или электронно-лучевой КТ (ЭЛТ). Однако в настоящее время эти подходы представляют собой лишь исторический интерес, поскольку с их помощью удавалось визуализировать на поперечных срезах лишь фрагменты шунтов и судить лишь об общей проходимости шунта на данном участке. Тем не менее, они внесли существенный вклад в развитие КТ-КГ.
После появления спиральной КТ применение метода стало расширяться, появилась возможность получать трехмерные изображения сердца, аорты и шунтов, видеть венозные и артериальные шунты на протяжении. Однако, спиральная КТ вначале выполнялась без кардиосинхронизации и поэтому на изображениях имелись выраженные артефакты от сокращений сердца.
Первые высококачественные трехмерные изображения шунтов с помощью ЭЛТ начали получать с 1995 г., когда этот метод, долгое время остававшийся наиболее совершенной техникой КТ для исследований сердца, достиг своего расцвета. В 1997 г. S. Achenbach и соавторы опубликовали первое сообщение о получении трехмерных изображений шунтов с помощью ЭЛТ. Уже в этой работе были достигнуты чувствительность и специфичность, составлявшие 100 и 97% соответственно. Авторы следующих сообщений подтвердили эти данные. В 1998 г. появилась мультиспиральная КТ (МСКТ), которую в настоящее время наиболее широко применяют для исследований сердца и сосудов. Первоначально появились 4-спиральные системы, сейчас применяются томографы с числом спиралей от 16 до 128, разрабатываются и более совершенные модели.
С этого времени ЭЛТ и МСКТ стали широко применять для неинвазивной шунтографии. Снизилось количество инвазивных шунтографий. При этом появилась возможность динамического контроля и сравнительной оценки проходимости аутовенозных и аутоартериальных шунтов.
ЭЛТ и МСКТ КА выполняют по схожему протоколу, однако между этими методами есть определенные различия.
При выполнении ЭЛТ-ангиографии шунтов используют пошаговый режим томографии с временем выполнения одного среза 100 мс и проспективной синхронизацией с ЭКГ (40-45% R-R. После обязательного определения времени циркуляции болюса вводят 100-150 мл неионного контрастного вещества (300-350 мг йода/мл) со скоростью 3,5-4 мл/с. Лучевая нагрузка при ЭЛТ КА в 2-3 раза меньше, чем при селективной коронарографии (1,5 мЗв по сравнению с 3-6 мЗв).
При МСКТ применяют ретроспективную кардиосинхронизацию, которая позволяет в полной мере использовать преимущества объемной томографии. Для 4-спиральных КТ возможно использование срезов 1,5 мм, для 16-64-спиральных - 0,5-1 мм. В этом случае существенно улучшается пространственное разрешение по оси Z (направление движения стола томографа). Определение времени реконструкции данных относительно фазы сердечного цикла при МСКТ шунтов не столь критично, как для исследования КА. Обычно реконструкция в период времени, равный 65% от величины R-R, дает хорошие результаты. В случае возникновения артефактов от движений можно попытаться выполнить повторные реконструкции из "сырых" данных в другие интервалы (например,20 или 80%).
При использовании 4-спиральных МСКТ необходимо введение 120-150 мл контрастного вещества (скорость введения 3,5-5 мл/с), для 16-64-спиральных систем объем может быть уменьшен до 80-100 мл. Применение автоматических инъекторов с двумя цилиндрами (второй цилиндр используется для введения 40-50 мл физиологического раствора немедленно вслед за болюсом контраста) позволяет существенно увеличить качество контрастирования. Современные КТ-системы имеют программы автоматического определения начала томографии при достижении заданного порога плотности контрастированной крови в просвете восходящей аорты. В этом случае нет необходимости в определении времени циркуляции болюса.