История родов

ХIII. Дневник курации

.01.2012

Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкое головокружение. АД=100/70 мм.рт.ст, пульс =74 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,7 0С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко - молозиво. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии обильные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на уровне пупка.

.01.2012

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=96/68 мм.рт.ст, пульс =72 уд. в мин. ЧДД=19 в мин. Температура 36,6 0С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на 3 см ниже уровня пупка.

.01.2012

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=90/60 мм.рт.ст, пульс =75 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,8 0С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на 4 см ниже уровня пупка.

Эпикриз

Пххххххх Е. В., 23 года, поступила 2 апреля 2012 года 10:00 в отделение патологии беременных родильного дома КДРК на дородовую подготовку по направлению из женской консультации Центральной поликлиники г. Сыктывкара с диагнозом: Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш (2007 г.), медицинский аборт (2011 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести. Проведены УЗИ плода, КТГ; подтвердился срок гестации: 40-41 неделя. 3 апреля 2012 года 5:40 произошли срочные стремительные роды. Родилась живая доношенная девочка, масса= 4430 г, рост= 52 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. После выделения последа - введение 10 ЕД окситоцина в 500 мл изотоничского раствора натрия хлорида. Осложнений в родах нет. Произведен осмотр родовых путей с помощью акушерских зеркал. Заключение: родовые пути целы. Общая продолжительность родов 2 часа 45 минут. Послеродовой период без особенностей. Ребенок и родильница выписаны в удовлетворительном состоянии 5.04.2012 года.

Заключительный диагноз

Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш (2007 г.), медицинский аборт (2011 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести.

Рекомендации

. Грудное вскармливание новорожденного.

. Строгий контроль питания матери.

. Лечение ЖДА препаратами железа (Сорбифер Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней, после курса лечения с ОАК к терапевту)