ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов

Впервые боли за грудиной стали беспокоить больного в 2010 году, вначале в виде чувства дискомфорта при ходьбе до 700 метров, проходящие после отдыха, затем боли стали носить сжимающий характер. Больной отмечает повышение АД в течение 10 лет (максимальное АД = 180/мм рт. ст., «рабочее» АД = 140-130/мм рт. ст.). При повышении АД наблюдается головная боль пульсирующего характера, головокружение. В 2010 году обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение препаратами «Нифедипин», «Панангин», которое он соблюдал до настоящего времени. С 8/V - 2012 года отмечает ухудшение самочувствия в виде появления жжения за грудиной, усиления одышки, недостаточного эффекта от приема нитратов. 10/V - 2012 года был доставлен бригадой скорой помощи в 14 (кардиологическое) отделение МРКБ.

Из анамнеза жизни: из профессиональных вредностей отмечает шум, запыленность, тяжелый физический труд. Родители умерли в кардиологическом отделении 4й городской больницы (причины назвать затрудняется). Из перенесенных заболеваний в детстве отмечает простудные, ветряную оспу, во взрослом возрасте - хронический панкреатит, хронический калькулезный холецистит (с 35 лет), хронический гастрит (с 20 лет), МКБ (с 20 лет).

Объективное обследование:

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура тела - 36,60С. Выражение лица спокойное, приветливое. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Походка размеренная, легкая, свободная. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, обычной влажности и эластичности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, без опухолевидных образований, отеков, величина кожной складки 2 см.

Пульс симметричный, ритмичный, 110 уд/мин, напряженный, повышенного наполнения. АД= 110/70 мм рт. ст. Перкуторно смещение влево границ относительной тупости. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС=110 уд/мин, отмечается легкий систолический шум на верхушке. ЧД = 19 /мин. При аускультации дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Язык влажный, чистый, розовый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Лабораторно-инструментальные показатели:

ОАК (от 11/V - 2012): гемоглобин (Hb) - 122 г/л, СОЭ - 35 мм/ч; эритроциты - 4,0*1012 /л; лейкоциты - 4,8*109 /л; э - 0; н - 68; п - 2; с - 66; м - 1; л - 31; тромбоциты - 200*109 /л.

ОАМ (от 11/V - 2012): цвет - желтый; прозрачность - прозрачная; удельный вес - 1019 г/л; реакция - кислая; белок - отр; сахар - отр; эпителий плоский - 0-1 в п/з; лейкоциты - 0-1 в п/з; эритроциты - 0-1 в п/з.

Анализ крови на сахар (от 11/V - 2012): сахар крови - 5, 6 ммоль/л.

Анализ крови на RW (от 11/V-2012): RW (№418) - отрицательный.

Анализ кала на яйца глист (от 11/V-2011): яйца глистов не обнаружены.

Биохимический анализ крови (от 11/V - 2012): холестерин - 7,0 ммоль/л; индекс атерогенности - 5, 36; ЛПНП - 6,8 ммоль/л; триглицериды - 2,9 ммоль/л; ЛПВП - 1,1 ммоль/л; креатинин - 92 мкмоль/л; мочевина - 5,3 ммоль/л; АлАТ - 34 Ед/л; АсАТ - 26 Ед/л.

ЭКГ (от 10/V - 2012): синусовый ритм, ЧСС = 80 уд/мин. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. В I, V4, V6 сегмент ST на изолинии, зубец Т слабо отрицателен. В aVL зубец Т изоэлектричен, сегмент ST на изолинии. В V3 сегмент ST на изолинии. В V7 зубец Т изоэлектричный.

Был выставлен клинический диагноз:

основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ГБ III ст., риск IV.

осложнения: ХСН I ст, ФК I

сопутствующие заболевания: нет.

Проводимое лечение:

1. Режим: полупостельный

2. Диета: стол №10

. Медикаментозная терапия: табл. «Аторвастатин» 0,02х1 раз в сутки во время ужина; р-р нитроглицнрина 0,01% - 10,0 + р-р хлорида натрия 0,9% - 200,0 в/в капельно очень медленно под контролем АД; табл. «Нитросорбид» 0,01х 4 раза в день; табл. «Энап» 2,5х2 раза в сутки (утром и вечером); р-р гепарина 5000 ЕДх4 раза в день п/к; табл. Метопролола 12,5х2 раза в сутки (утром и вечером); табл. «Карди Аск» 0,1х1 раз на ночь.

В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре. Отмечает улучшение состояния: жжение за грудиной за грудиной не беспокоит.