ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При аускультации живота выслушивается умеренная кишечная перистальтика над всей поверхностью живота.

Печень и желчные пути

При осмотре асимметрия и деформация в области правого подреберья не определяются.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 10 см

по передней срединной линии - 9 см

по левой реберной дуге - 8 см

При пальпации край печени слегка закруглен, ровный, мягкий, безболезненный, находится у края правой реберной дуги.

Пальпация проекции желчного пузыря безболезненна.

Селезенка

Левое подреберье не деформировано. При перкуссии длинник и поперечник соответственно 6 и 4 см. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Кроветворная система

Лимфатические узлы (подключичные, шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Поколачивание по плоским костям безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы (Греффе, Мебиуса) отрицательные.

Нервная система

При исследовании черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы, чувствительность кожи сохранены.

Опорно-двигательная система

При исследовании позвоночника, конечностей изменений (болезненности, деформаций) не обнаружено. Тонус мышц в пределах возрастных норм, мышцы без атрофии, болезненности. Кожа над суставами не изменена; суставы без изменения конфигурации, болезненности, ограничения подвижности; активные и пассивные движения в полном объеме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов. ГБ III ст, риск IV. ХСН I ст., ФК I (инфаркт миокарда, аортальный порок сердца, миокардит, грудной радикулит)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. исследования, необходимые для обоснования диагноза:

. общий анализ крови (ОАК);

. общий анализ мочи (ОАМ);

. анализ крови на сахар;

. анализ крови на РМП;

. анализ кала на яйца глистов;

. биохимический анализ крови: холестерин, липидный спектр, креатинин, мочевина, общий билирубин, общий белок и белковые фракции;

. проба по Зимницкому;

. проба по Нечипоренко;

. ЭКГ;

. УЗИ сердца;

. флюорография;

. УЗИ почек;

. суточное мониторирование АД;

коронароангиография;

. ЦДС сонных артерий;

. холтеровское мониторирование ЭКГ;

. консультация окулиста;

. стресс-ЭКГ;

. радиоизотопное исследование перфузии миокарда;

. радиоизотопная вентрикулография;

II. Исследования, необходимые для дифференциального диагноза с инфарктом миокарда: дополнительные методы не требуются.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

. ОАК (от 11/V - 2012):

Гемоглобин (Hb) - 122 г/л;

СОЭ - 35 мм/ч;

Эритроциты - 4,0*1012 /л;

Лейкоциты - 4,8*109 /л;

э - 0;

н - 68;

п - 2;

с - 66;

м - 1;

л - 31;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: анемия, ускорение СОЭ, анэозинофилия.

. ОАМ (от 11/V - 2012):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1019 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 0-1 в п/з;

Лейкоциты - 0-1 в п/з;

Эритроциты - 0-1 в п/з.

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

. анализ крови на сахар (от 11/V - 2012):

сахар крови - 5, 6 ммоль/л

Заключение: результат в пределах нормы.

. Анализ крови на RW (от 11/V-2012):(№418) - отрицательный.

. Анализ кала на яйца глист (от 11/V-2011):

Яйца глист не обнаружены.

. биохимический анализ крови (от 11/V - 2012):

Холестерин - 7,0 ммоль/л;

Индекс атерогенности - 5, 36

ЛПНП - 6,8 ммоль/л;

Триглицериды - 2,9 ммоль/л;

ЛПВП - 1,1 ммоль/л;

Креатинин - 92 мкмоль/л;

Мочевина - 5,3 ммоль/л;

АлАТ - 34 Ед/л;

АсАТ - 26 Ед/л.

Заключение: повышение уровня общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, индекса атерогенности.

. ЭКГ (от 10/V - 2012):

Заключение: синусовый ритм, ЧСС = 80 уд/мин. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. В I, V4, V6 сегмент ST на изолинии, зубец Т слабо отрицателен. В aVL зубец Т изоэлектричен, сегмент ST на изолинии. В V3 сегмент ST на изолинии. В V7 зубец Т изоэлектричный.