Поверхностный антральный гастрит. Хронический эрозивный бульбит. Острая постгеморрагическая анемия
Методом идентификации у больного отмечаются общая слабость, головокружение, сердцебиение в ходе осмотра выявлено бледные кожные покровы, ЧСС=90 ударов в минуту, тоны сердца ослабленные на верхушке, в позе Ром Берга наблюдается слабое пошатывание испытуемого, что может соответствовать кровотечению из расширенных вен пищевода. Методом исключения при кровотечении из вен пищевода будет наблюдаться обильная рвота кровью, что не соответствует симптомам проявления заболевания у данного больного, но для полного исключения донного диагноза необходимо выполнить ЭФГДС.
Методом идентификации у больного наблюдается общая слабость, головокружение, сердцебиение, ослабление тонов на верхушке сердца, ослабление наполнения и напряжения пульса, при неврологическом исследовании слабое пошатывание в позе Ром Берга. Все эти симптомы могут соответствовать желудочному кровотечению. Методом исключения при желудочном кровотечении помимо вышеперечисленных симптомов будет наблюдаться боль в эпигастральной области и черный кал, что характерно для данного больного. Для подтверждения диагноза желудочного кровотечения необходимы ряд лабораторных и инструментальных методов исследования.
Предварительный диагноз
Хронический эрозивный гастрит. Стадия обострения. Желудочное кровотечение.
подпись
План обследования
общий анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
билирубин
В-липопротеиды
фибриноген
ПТИ
кровь на глюкозу
кровь на группу крови и резус фактор
эзофагогастродуаденоскопия
рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
ЭКГ
подпись
План лечения
Госпитализация в стационар
препараты железа:.: Dragee «Ferroplecs» N 20.: Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день
#
Антисекреторные препараты (H2-гистаминовые рецепторы)
Rp.: Tab. Ranitidini 0.15.t.d. N 20
S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в день
#
) Антациды .: «Aluminium phosphate gel» N. 20
S.: Внутрь, по 1 пакетику в день, предварительно разведя водой.
#
)Антибактериальные препараты: .: Tab. Amocsicilini 1.0.t.d. N 20.: Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день.
диета с исключением жирного, острого соленого и преобладание в пищевом рационе кисломолочных продуктов, куриного бульона, киселей, слизистых каш.
отказ от алкоголя
подпись
Данные дополнительных методов исследования
общий анализ крови от 16.11.12
эритроциты 2,2 * 10 в 12
гемоглобин 76 г/л
цветной показатель 1.03
лейкоциты 7.1*10 9
эозинофилы 1%
нейтрофилы сегментоядерные 68%
лимфоциты 27%
моноциты 4 %
анизоцитоз умеренный
пойкилоцитоз слабый
СОЭ 15
ОАМ от 16.11.12
цвет соломенно желтый
реакция кислая
удельный вес 1014
прозрачная
белок не обнаруживается
биохимический анализ крови от 16.11.12
билирубин 6,0 мкмоль/л
В-липопротеиды 4.9 г/л
фибриноген 4.0 г/л
ПТИ 127 %
кровь на глюкозу от 16.11.12
глюкоза 4 ммоль/л
кровь на группу крови и резус факторот 16.11.12
группа крови 0(I)+
эзофагогастродуаденоскопия
Поверхностный антральный гастрит, эрозивный бульбит.
рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Хронический гастродуаденит. Бульбит.
ЭКГ от 16.11.12
Расшифровка ЭКГ
Ритм синусовый
Ось сердца срединная
ЧСС=89
Патологические зубцы отсутствуют
Вольтаж достаточный
Заключение: синусовая тахикардия
Подпись
Продолжение дифференциального диагноза
После проведения дополнительных методов исследований можно провести следующий этап дифференциальный диагностики. Методом идентификации при лабораторных методах исследования наблюдается снижение количества эритроцитов до 2,2 * 10 в 12, снижение Hb до 76 г/л.
С помощью инструментальных методов исследования выявлены поверхностный антральный гастрит и эрозивный бульбит.
Следовательно, ведущим синдромом можно выделить острую кровопотерю.
Данному синдрому могут соответствовать такие кровотечения как кровотечение из расширенных вен пищевода и желудочное кровотечение.
Методом исключения при ЭФГДС выявлена нормальная слизистая пищевода, следовательно, кровотечение из расширенных вен пищевода можно исключить.
В результате исследования на первый план выходит желудочное кровотечение вследствие обострения хронического эрозивного бульбита.