Геморрагический инсульт

История болезни

Клинический диагноз:

а) основное заболевание:

Геморрагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние с прорывом крови в левый желудочек мозга) от 21.02.12 г. в виде центрального правостороннего гемипареза в левой ноге, до плегии в правой руке, правосторонней гемигипестезии, сенситивной правосторонней гемиатаксии, смешанной афазии, гипостезии лица справа, пареза мимической мускулатуры справа по центральному типу.

б) фоновое заболевание:

в) осложнение основного заболевания:

г) сопутствующие заболевания:

Артериальная гипертония 3 степени, хроническая сердечная недостаточность 1 ст.

Общие сведения о больном.

1. Ф.И.О.:

. Возраст: (58 лет)

. Пол: мужской

. Национальность: русский

. Профессия: Зоотехник

. Место работы: пенсионер

. Семейное положение: женат

. Домашний адрес:

. Дата заболевания: 21 февраля 2013 г.

. Дата поступления в клинику: 2.04.2013 г.

. Дата курации: 10.04.2013 г.

Жалобы при поступлении.

При поступлении больной жаловался на слабость и онемение правых конечностей, в правой половине лица, не мог самостоятельно передвигаться, была нарушена речь, а так же, отсутствие чувствительности в правой половине тела, особенно в конечностях, по типу правосторонней гемиплегии. Отмечает регулярные подъёмы артериального давления до 200/100 мм. рт. ст. Антигипертензивные препараты не принимает.

История развития настоящего заболевания.

Заболевание возникло внезапно. 21 февраля 2013 года, утром поехал на работу, когда выходил из машины потерял сознание, сразу вызвали бригаду скорой медицинской помощи и доставили в отделение реанимации Каракулинской ЦРБ. После чего, в течение 10 дней, до 1 апреля 2013 г., находился в коме. Был выставлен диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в левой гемисфере в виде правостороннего гемипареза, артериальная гипертония 3 степени, риск 4 степени, хроническая сердечная недостаточность 1 ст. Когда вышел из комы, был направлен неврологом Каракулинской больницы во 2 неврологическое отделение 1 РКБ г. Ижевска для обследования и лечения. Была проведена магнитно-резонансная томография головы и выставлен диагноз: гемморрагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние с прорывом крови в левый желудочек мозга). Заболевание ни с чем связать не может. Течение заболевания стационарное за 2 недели проведенного лечения имеются положительные результаты: плегия в ноге сменилась на парез, улучшилась речь.

Анамнез жизни.

Родился в Удмуртии, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, с 3-летнего возраста инвалид 3 группы (культя левой кисти, отрезало косой). Закончил 10 классов, потом учился в Ижевском Сельскохозяйственном институте на зооинженера, работал по специальности до 2003 года, никаких профессиональных вредностей не было, питался хорошо, регулярно, условия проживания были хорошие. Перенес ОРВИ, ГРИПП. Укусы клещей, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, гепатит, сахарный диабет, алкоголизм отрицает. Имеет 2 детей (дети здоровы). Отец и дядя умерли от инсульта. Курить и употреблять алкогольные напитки начал с 18 лет, аллергологический анамнез не отягощен.

Объективное исследование больного.

Общий статус: Состояние больного средней степени тяжести, положение вынужденное, лежачее. Нормостенический тип телосложения, питание пониженное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Зуд не беспокоит. Слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны. Болей в костях конечностей, позвоночника, в суставах нет. Движения в суставах слева в полном объеме, а справа не в полном из-за гемипареза. Болей в мышцах нет. Дыхание через нос свободное, выделений из носа и кровотечений нет. Кашля, болей в грудной клетке, одышки нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно. Тип дыханиясмешанный, ритм правильный. Дыхание ясное везикулярное, хрипов нет. Выпячиваний области сердца нет. Пульсации крупных сосудов на шее, набухлости шейных вен нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Патолгических шумов нет. При пальпации живот мягкий безболезненный. Стул нерегулярный через день, мочеиспускание 3-4 раза в день.