Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных

Открытая холецистэктомия

Все пациент независимо от варианта доступа оперировались под интубационным наркозом в комбинации с миорелаксантами. Стандартная премедикация включала в себя внутримышечное введении холинолитиков, противовоспалительных и десенсебилизирующих препаратов (Sol. Atropini 0,1% - 1,0; Sol. Ketonali - 2,0; Sol. Dimedroli 1% - 1,0).

Для выполнения данной операции использовались традиционные доступы Кохера, Федорова, трансректальный разрез или верхнесрединную лапаротомию. Удаление желчного пузыря производили двумя методами - «от дна» или «от шейки». У части больных предварительно выполняли пункцию и эвакуацию содержимого из желчного пузыря. Следующим этапом проводили выделение элементов треугольника Кало, перевязку и пересечение пузырного протока и пузырной артерии. Далее производили удаление желчного пузыря «от дна». Оптимальным считали выполнение операции в сроки до 72 часов с момента начала заболевания. В особо сложных ситуациях желчный пузырь удалялся по частям. В некоторых случаях, после проведения холангиографии, операция сочеталась с холедохотомией и дренированием холедоха. На переднюю стенку общего желчного протока накладывали держалки, между ними стенку продольно рассекали на протяжении 1-2 см. Камни удаляли через разрез инструментом, проходимость протока в проксимальном и дистальном направлении проверяли путем зондирования. Операцию заканчивали дренированием Т-образным дренажом по Керу, дренированием брюшной полости.

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа

Эту операцию проводили из трансректального разреза длинной 4 - 5 см, который выполняли ниже правой реберной дуги. Рассекли кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы живота, саму мышцу расслаивали вдоль оси разреза. Брюшину рассекали вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Для удобства манипуляций их подшивали к краям кожной раны.

После осуществления хирургического доступа устанавливали систему крючков-зеркал и освещения таким образом, чтобы открывался доступ в подпеченочное пространство, достаточный для адекватного осмотра и манипулирования на желчном пузыре и желчных протоках. Для выполнения операции использовали набор «Лига-7». Технически манипуляции на желчном пузыре ничем не отличались от холецистэктомии из традиционного доступа. При остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой, обтурационным холангитом от операции из мини доступа воздерживались. При наличии значительных затруднений при дифференцировке структур, при невозможности остановить кровотечение совершали конверсию (переход на традиционную холецистэктомию).

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) выполняли из 4 доступов. Первый троакар для лапароскопа вводили параумбиликально по белой линии живота ниже пупка. Второй инструментальный троакар вводили в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку. Третий и четвертый вспомогательные троакары вводили соответственно по среднеключичной линии на 4-5 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка.

На дно желчного пузыря накладывали мягкий анатомический зажим, введенный через доступ номер 4. Зажимом дно желчного пузыря приподнимали, выполняли тракцию в цефалическом направлении и несколько латеральнее. Освобождали от спаек область тела желчного пузыря. На карман Гартмана накладывали второй зажим, введенный через доступ номер 3.