Изменение органа зрения при атеросклерозе и гипертонической болезни

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время представляют собой одну из ведущих проблем современной медицины и называют «проблемой века», считая их одной из основных причин инвалидности и смертности, в частности людей работоспособного возраста. Это имеет непосредственное отношение и к офтальмологической специальности, поскольку, за последние 10-15 лет патология сосудистой системы глаза заняла первостепенное положение, как в отечественной, так и в мировой офтальмологии, являясь серьезным этиологическим и патогенетическим фактором слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению не только среди пожилых лиц, но и в более молодых возрастных группах. Данное обстоятельство обусловлено неуклонным ростом общего атеросклероза и гипертонической болезни, приводящих к локальным поражениям глазного дна. Увеличивается количество больных с сосудистыми заболеваниями глаз, которые нуждаются в длительном лечении в условиях стационара.

Возрастные изменения структур глазного дна при отсутствии другой патологии снижают зрение незначительно. Однако при выраженных изменениях сосудов, распространенной облитерации и запустении капилляров развивается очаговая и диффузная атрофия сетчатки, сопровождающаяся соответствующим снижением зрительных функций. Нередко на возрастные изменения сосудов сетчатки наслаиваются различные заболевания, свойственные пожилому возрасту. Это чаще всего атеросклеротические макулодистрофии различных типов, приводящие к резкому снижению зрения вплоть до практической слепоты.

Последнее столетие характеризуется значительными демографическими сдвигами, резким изменением возрастного состава населения в сторону его постарения. Эта тенденция быстро нарастает во всех развитых странах мира, в связи с чем получают широкое развитие геронтологические исследования. Процесс старения и старость - чисто физиологические явления. В настоящее время отвергнуто представление о старости как болезни и пересмотрен взгляд на атеросклероз как на показатель старения. Атеросклероз - патологический процесс, заболевание, чаще (но далеко не всегда) поражающее лиц старшего возраста.

Неосложненное физиологическое старение сосудов до глубокой старости способно поддерживать питание сетчатки в новых для нее условиях возрастной эволюции, с сохранением относительно высоких зрительных функций. Вероятно, наряду с постепенно наступающим снижением кровоснабжения происходит перестройка приспособительных возможностей такой высокодифференцированной ткани, как сетчатая оболочка, к новым сниженным условиям питания. Это подтверждается тем фактом, что высокие зрительные функции у лиц старческого возраста со значительными инволюционными изменениями сосудов встречаются достаточно часто. Иную картину представляют атеросклеротические изменения сосудов сетчатки.

Клинические наблюдения заставляют признать существование именно атеросклеротических поражений сосудов сетчатки. Изменениям сосудов глазного дна клиницисты придают большое значение в оценке патогенеза целого ряда заболеваний; их состояние является важным дополнительным фактором в оценке общих изменений сердечно-сосудистой системы организма при атеросклерозе.

Сосуды сетчатой оболочки при клинически выраженном атеросклерозе (в условиях нормального артериального давления) имеют определенные особенности. Прежде всего, обращает на себя внимание общий вид сосудистого дерева сетчатки. Артерии, как крупного, так и мелкого калибра имеют повышенную извитость. Происходит как бы удлинение сосуда, сопровождающееся его волнообразным ходом. В ряде случаев отмечается симптом Гвиста. Отмечается своеобразное отхождение сосудистых ветвей от основного ствола. Ветвление сосудов идет под прямым и даже тупым углом. Сосуды как бы развертываются у места своего отхождения. Световые рефлексы с сосудов усилены, они приобретают жесткий характер с желтовато-золотистым оттенком. Рефлексы неравномерны как по протяженности, так и по ширине. Они могут локализоваться в центре сосуда или смещаться на край. Участки усиленного рефлекса сменяются зонами меньшей отражательной способности. Усиление рефлекса интерпретируется как уплотнение в данном месте сосудистой стенки. По его виду можно составить представление о характере (очаговое или диффузное), степени склеротических поражений сосуда и полнее интерпретировать те или иные сосудистые изменения глазного дна. Как известно, при компрессии глазного яблока исчезают участки рефлекса, обусловленные током крови, и остаются рефлексы, связанные с плотной отражающей поверхностью стенки сосуда. При атеросклерозе проба с компрессией глазного яблока выявляет неравномерный, гнездный характер поражения сосудистой стенки. При атеросклерозе имеют место симптомы медной и серебряной проволоки, но гораздо реже, чем при гипертензивном ангиосклерозе.

Среди патологических артериовенозных перекрестов (симптом Салюса) чаще встречаются изменения I степени, реже II степени, еще реже (обычно при гипертензии) III степени. Диастолическое давление в центральной артерии сетчатки повышено, особенно при наличии гипертензии. Повышенная извитость и усиленное рефлектирование сосудов создает впечатление повышенной васкуляризации сетчатки. Однако при детальном, в частности ангиографическом, исследовании видно, что уже в ранних стадиях атеросклероза развиваются серьезные изменения на уровне микроциркуляции в виде деформации капилляров, появления зон «облысения» и неравномерности в сосудистой аркаде макулярной зоны, симптомы «обрубленности» сосудов, что наблюдается вследствие облитерации концевых отделов капилляров. Изменения капиллярной сети, несомненно, ведут к нарушению трофической функции, возникновению гипоксии и развитию дистрофических процессов в сетчатке.

Течение атеросклеротических изменений сосудов менее доброкачественно по сравнению с возрастными. Отмечается развитие аневризм, штрихообразных и пятнистых кровоизлияний в сетчатку, а в ряде случаев и стекловидное тело с явлениями частичного или полного гемофтальма. Гораздо чаще, чем при возрастных изменениях сосудов, развиваются макулодистрофии различных типов (дисковидная дегенерация Кунта - Юниуса, коллоидная дистрофия сетчатки), что сопровождается значительным снижением зрительных функций, вплоть до слепоты. Следует отметить, что изменения сосудов глазного дна геронтологического или атеросклеротического характера в чистом виде встречаются редко.

В клинической практике чаще всего приходится встречаться с различными вариантами сочетанных поражений сосудов, когда к возрастным изменениям присоединяются атеросклеротические, т. е. появляются гнездные островковые поражения, свойственные атеросклерозу. Клинические наблюдения свидетельствуют, что эти процессы, несомненно, связаны. Хотя атеросклеротические изменения могут развиваться у лиц молодого и даже детского возраста, в большинстве случаев это все-таки болезнь людей среднего и пожилого возраста. В практической работе при исследовании сосудов глазного дна чаще приходится констатировать изменения, свойственные как инволюционным, так и атеросклеротическим процессам в сочетанных вариантах. Изменения сосудов глазного дна как возрастного, так и атеросклеротического характера, хотя и имеют органоспецифичность, являются отражением общего страдания сердечно-сосудистой системы организма. Степень их выраженности, характер течения зависят от проявления общего процесса.

В современной кардиологии различают два типа повышения артериального давления: гипертоническую болезнь и симптоматическую артериальную гипертонию. На долю гипертонической болезни приходится 75-80% случаев повышения артериального давления. В клиническом течении заболевания различают три стадии. Все они обычно отличаются медленным хроническим прогрессированием при общей доброкачественной оценке хода болезни. В зависимости от особенностей клиники и тяжести сосудистых поражений принято выделять также определенные формы клинического течения. На любой стадии гипертонической болезни возможен клинический вариант ее злокачественного течения.

Существенное место в изучении многих сторон патогенеза, клиники, прогноза при артериальной гипертонии принадлежит органу зрения, при этом неоценимое значение имеет офтальмоскопия. Учение о гипертонической болезни в офтальмологии стало складываться немногим более полувека назад.

В настоящее время изучение офтальмоскопических изменений глазного дна является обязательным элементом обследования больных гипертонической болезнью. По мнению большинства исследователей, современная офтальмоскопическая диагностика позволяет обнаружить изменения на глазном дне уже в ранней стадии гипертонической болезни у лиц всех возрастных групп, что может служить целям ранней диагностики.

В нашей стране повсеместное распространение получила классификация М. Л. Краснова (1948), которая удачно сочетается с общеклиническими классификациями гипертонической болезни и отражает патогенетическую сущность заболевания. Выделены три стадии изменений глазного дна, последовательно сменяющие одна другую: стадия функциональных изменений сосудов сетчатки (гипертоническая ангиопатия сетчатки), стадия органических изменений сосудов сетчатки (гипертонический ангиосклероз сетчатки) и стадия органических изменений сетчатой оболочки и зрительного нерва (гипертоническая ретино- и нейроретинопатия).

Гипертоническая ангиопатия сетчатки характеризуется, прежде всего, сужением ретинальных артерий, частота этого офтальмоскопического признака достигает 85%. Примерно в том же проценте случаев наблюдается расширение ретинальных вен. В центральных отделах глазного дна нередкой находкой является штопорообразная извитость мелких венул (симптом Гвиста), и примерно у '/з больных - диссоциация пигмента в области желтого пятна. Изменения сосудов сетчатки, обнаруживаемые при гипертонической ангиопатии, являются следствием гипертонуса и спазма артериол, а также адаптации сосудов к новым условиям гемодинамики. Симптомы гипертонической ангиопатии сетчатки, характерные для периода функциональных изменений сосудов, непостоянны, особенно в начальной фазе заболевания. Однако обнаружение их указывает на значительные нарушения ретинальной гемодинамики, что имеет определенное диагностическое и прогностическое значение в клинической оценке течения гипертонической болезни.

Гипертонический ангиосклероз сетчатки объединяет группу симптомов, которые характеризуют стадию органических изменений ретинальных сосудов. В этот период гистоморфологически в ретинальных артериях находят гиперплазию эластических мембран, фиброз, липоидную инфильтрацию, белковые отложения, участки некроза.

Одним из ранних феноменов ангиосклероза является симптом сопровождающих полос по ходу уплотненной артериальной стенки; сосуд при этом кажется двухконтурным. При дальнейшем уплотнении артериальной стенки расширяется, усиливается и становится более жестким световой рефлекс, отражаемый сосудом. Этот рефлекс наблюдается примерно в 50% случаев. Классическими для ангиосклероза сетчатки являются симптомы медной и серебряной проволоки. Первый из них объясняется плазматическим пропитыванием стенки с липидными отложениями, а второй может наблюдаться при органическом перерождении стенки артерии или носить функциональный характер, развиваясь вследствие резкого тонического сокращения артерий. Патология со стороны диска зрительного нерва связывается обычно с вовлечением в процесс аигиосклероза мелких сосудистых ветвей этой зоны и нарушением нейроретиналъпой гемодинамики. У больных с гипертоническим ангиосклерозом диск зрительного нерва при офтальмоскопии представляется бледным, однотонным, с некоторым восковидиым оттенком. У отдельных больных в области диска зрительного нерва отмечаются новообразованные сосуды и микроаневризмы.

Гипертоническая ретинопатия и нейроретиноп а т и я у больных гипертонической болезнью являются следствием патологических изменений сосудов, в первую очередь ретинальных, а также гемодинамических сдвигов в бассейне глазничной артерии. Наиболее частым симптомом гипертонической ретинопатии являются кровоизлияния в сетчатку. В большинстве случаев это мелкие геморрагии, расположенные в межзернистых слоях макулярной и парамакулярной области (30%), несколько реже - обширные кровоизлияния, локализующиеся в слое нервных волокон в центральных отделах глазного дна и на периферии (20%).

Отек сетчаткой оболочки также служит проявлением гипертонической ретинопатии. Его типичная локализация наблюдается по ходу сосудов как в перипапиллярной, так и макулярной зонах.

В области заднего полюса глаза офтальмоскопически можно обнаружить дизорические очаги, имеющие вид комков ваты. Кроме того, в центральных отделах глазного дна нередко появляются так называемые твердые экссудаты - мелкие, ярко-белые, округлые, с четкими границами фокусы, расположенные в наружных слоях сетчатки.

В большинстве случаев (70%) гипертоническая ретинопатия сопровождается патологией со стороны диска зрительного нерва. Это состояние принято обозначать как гипертоническую нейроретинопатию. Изменения зрительного нерва являются результатом нарушения нейроретинальной гемодинамики, а в тяжелых случаях повышения ликворного давления. Возможен отек диска зрительного нерва от умеренного до значительного, с увеличением его размеров и проминенцией в сторону стекловидного тела. Иногда отек ограничивается лишь одной височной стороной диска. Примерно у 30% больных диск зрительного нерва офтальмоскопически представляется бледным, однотонным, с восковидным оттенком.

Известно, что офтальмоскопическая картина является прекрасным объектом для изучения сосудистой системы всего организма. В связи с этим параллельные исследования офтальмологических показателей и величин, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, дают ценную информацию. Установлено, что картина глазного дна при гипертонической болезни у большинства больных отражает уровень артериального давления, величину периферического сопротивления кровотоку и в определенной степени свидетельствует о состоянии сократительной способности сердца. Помимо картины глазного дна, при гипертонической болезни важным моментом в оценке течения заболевания является исследование гемодинамики, функционального состояния зрительного анализатора, а также гидродинамических показателей глаза.

При гипертонической болезни меняются показатели гидродинамики глаза. В настоящее время больных гипертонической болезнью относят в группу лиц с повышенным риском заболевания глаукомой. В практическом плане необходимо иметь в виду возможность сочетания гипертонического криза и острого приступа глаукомы. Некоторое субъективное сходство этих неотложных состояний вызывает иногда диагностические ошибки, приводящие к неверной лечебной тактике. У больных с гипертоническим кризом обязательно надо оценить офтальмотонус, а при остром приступе глаукомы измерить артериальное давление.

Таким образом, необходимо сказать о том, что заболевания сердечно-сосудистой системы вызывают значительные изменения в состоянии глаз, и приводят к значительным нарушениям зрительных функций. Поэтому многие пациенты с данными заболеваниями нуждаются в наблюдении офтальмолога, а также в своевременной и правильной коррекции нарушений состояния глаз.

И стоит также отметить, что правильная интерпретация изменений органа зрения при атеросклерозе и гипертонической болезни на сегодняшний день помогает врачу общей практики в оценке патогенеза, клинических проявлений, определении тактики лечебных мероприятий, а также клинического и трудового прогноза основного сосудистого заболевания. Поэтому многие пациенты с общими соматическими заболеваниями нуждаются в наблюдении офтальмолога, а также в своевременной и правильной коррекции нарушений состояния глаз.