Общие принципы диагностики и оказания неотложной медицинской помощи больным с заболеваниями острого живота на догоспитальном этапе

Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Первое врачебное обследование больного часто производиться вне стационара на дому или в поликлинике врачами скорой медицинской помощи или участковыми терапевтами. Задачей первичной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочной госпитализации для хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшие время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

К данной группе относятся остро возникающие заболевания, обусловленные различными этиопатогенетическими факторами: острыми воспалительными и деструктивными процессами, нарушениями проходимости по желудочно-кишечному тракту, перфораций стенок органов, острым кровотечением в просвет полых органов или в брюшную полость. В эту группу входят также пациенты с повреждениями внутренних органов при травмах живота.

Причины острого живота следующие:

· Повреждения органов брюшной полости.

· Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и перитонит.

· Перфорация полого органа.

· Механическая кишечная непроходимость.

· Острые нарушения мезентерального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью.

· Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины.

· Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника. Для всех этих заболеваний, разных по генезу, локализации, динамике клинической картины, характерны и некоторые общие синдромы: 1) острые, внезапно наступающие на фоне полного благополучия боли в животе (ярко выраженный болевой синдром); 2) признаки раздражения брюшины (снижение или полное отсутствие брюшного типа дыхания, непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта; 3) расстройства сердечно-сосудистой системы вплоть до развития коллапса (острый панкреатит), эндотоксического (острая кишечная непроходимость) или геморрагического (профузное желудочно-кишечное кровотечение) шока и нарушение основных видов обмена веществ. При распознавании данной группы заболеваний нередко встречаются значительные трудности. Ошибки в диагностике при направлениях на стационарное лечение достигают по различным источникам от 6% до 10%. Эти ошибки и связанные с ними поздние сроки госпитализации отрицательно сказываются на исходах заболеваний. К основным формам "острого живота" относятся: - прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - острые желудочно-кишечные кровотечения - острый холецистит - острый панкреатит - острый аппендицит - острая непроходимость кишечника - тромбоэмболии мезентериальных сосудов - острый разлитой перитонит - ущемленная грыжа - повреждения живота - внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты яичника Основные формы "острого живота" необходимо дифференцировать с другими реже встречающимися острыми заболеваниями органов брюшной полости, при которых тоже требуется неотложная операция, а также острой патологией почек и мочеполовой системы, острыми заболеваниями и повреждениями органов груди, повреждениями и заболеваниями головного и спинного мозга, лечение которых ограничивается консервативными мероприятиями.

Обследование больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости имеет ряд особенностей. Оно должно включать изучение жалоб, анамнеза заболевания, результатов осмотра, пальпации, аускультации и перкуссии, необходимых инструментальных данных. Анамнез.

Тщательное изучение анамнеза заболевания имеет первостепенное значение для правильной диагностики и обоснованного лечения. Собирая его, необходимо обратить внимание на начало заболевания (острое, внезапное или обострение хронического заболевания), основные симптомы, течение заболевания и лечебные мероприятия, проводимые больному до осмотра врачом. Уточнение характера пищи, принятой в день заболевания или накануне, необходимо для исключения пищевого отравления. При расспросе фиксируется внимание на отправлениях кишечника и мочеиспускании. Задержка стула, газов, мочеиспускания или, наоборот, частый стул и частые позывы на мочеиспускание дают ценные сведения для дифференциальной диагностики. Следует расспросить больного о бывших в прошлом операциях на органах брюшной полости, травме живота, так как послеоперационные рубцы и спайки нередко дают осложнения в виде кишечной непроходимости. Большое значение имеет выяснение вредных привычек: злоупотребление спиртными напитками и погрешности в питании. При этом необходимо учитывать, что у алкоголиков нередко развиваются панкреатиты, цирроз печени, а нарушение в питании приводит к развитию различных острых заболеваний брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость). У женщин следует тщательно собрать гинекологический анамнез (хронические воспалительные заболевания придатков матки, нарушение менструального цикла, патологические выделения из влагалища). Перенесенные ранее и сопутствующие заболевания (туберкулез, инфаркты, стенокардия) имеют значение для правильной оценки состояния больного, выбора обезболивания и метода операции в дальнейшем. Боль.

При "остром животе" первым и постоянным признаком почти всегда является боль. Она может быть тупой - при аппендиците, кинжальной - при прободной язве желудка или полых органов, режущей - при высокой кишечной непроходимости, схваткообразной - при инвагинации и спазме кишечника. Чаще всего она возникает без каких-либо предвестников. Нестерпимые боли иногда заставляют стонать или кричать. Больные беспокойны, принимают различные позы. Так, при прободной язве желудки и остром панкреатите они ложатся на бок, согнув ноги и прижав руками живот, при непроходимости кишечника чаще спокойно лежат на спине, при высокой острой странгуляционной кишечной непроходимости кричат от нестерпимой боли, порой соскакивают с кровати, ложатся на пол, а при остром воспалении органа (аппендицит, холецистит, панкреатит), наоборот, щадят свой живот и стараются лежать неподвижно, так как всякое неосторожное движение вызывает резкую боль в месте локализации воспалительного очага. Рвота.

Частым симптомом "острого живота" является однократная или многократная рвота. Однократная встречается при остром аппендиците, многократная - при кишечной непроходимости и перитоните. Особенно характерна динамика рвотного содержимого при острой кишечной непроходимости. Рвотные массы сначала содержат съеденную пищу, затем желчь и только потом кишечное содержимое с неприятным каловым запахом. Рвота кровью, кофейной гущей наблюдается при кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода (цирроз печени, синдрома Маллори-Вейсса, кровотечение из сосудов - при язве желудка и двенадцатиперстной кишки). Задержка стула и газов является важным признаком "острого живота" и чаще всего наблюдается при острой кишечной непроходимости и перитоните.

Обследование больного Осмотр.

Внешний вид и состояние больного имеют большое значение для диагностики заболевания. По положению больного иногда ориентировочно можно предположить характер и локализацию поражения. Так, больные с перитонитом лежат неподвижно с согнутыми ногами, при коликах, наоборот, отмечается двигательное возбуждение, при кишечной непроходимости больные могут принимать коленно-локтевое положение, при разрывах селезенки иногда характерен симптом "ваньки-встаньки", при разрывах прямой кишки на почве закрытой травмы живота возможно положение на корточках. Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными чертами, запавшими глазами свидетельствует о тяжелом течении заболевания с явлениями интоксикации и обезвоживания (острая кишечная непроходимость, панкреонекроз, перитонит). Желтушность кожных покровов и видимых слизистых может наблюдаться при механической желтухе, остром холецистите и остром панкреатите, гепатитах, циррозе печени. Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Для острых воспалительных процессов, перитонита характерно учащение пульса. Внутрибрюшные и внутрикишечные кровотечения сопровождаются учащением пульса, снижением АД, изменением шокового индекса. Тщательное исследование межреберных промежутков и легких необходимо для исключения межреберной невралгии, плеврита, пневмонии, которые могут сопровождаться болями в животе. Большое значение имеет сравнительное измерение подмышечной и прямокишечной температуры. При развитии перитонита отмечается значительная разница между ними - на 1-2°. При острых заболеваниях брюшной полости наблюдаются сухость языка и нарушение саливации. При развитии перитонита, кишечной непроходимости язык сухой, как щетка. Осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания, тщательно обследуют области возможного выхождения наружных брюшных грыж. Живот может иметь нормальную форму и конфигурацию, быть асимметричным или вздутым, что свойственно картине кишечной непроходимости, или ладьеобразно втянутым, напряженным, что часто бывает при прободной язве. При острых заболеваниях органов брюшной полости возникает непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом последняя не участвует в акте дыхания совсем (при разлитом перитоните) или частично (при ограниченном перитоните в случаях острого аппендицита, острого холецистита, т. е. из акта дыхания выпадают области, соответствующие проекции расположения воспаленного органа). Пальпация.

При пальпации живота определяют ряд важных симптомов, имеющих большое значение для диагностики острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Нужно помнить, что обследование органов брюшной полости следует проводить планомерно. Начинать необходимо с поверхностной пальпации и осторожной перкуссии. Только с помощью этих двух приемов можно выявить непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки - признак перитонита. Глубокую пальпацию следует начинать с безболезненных зон и завершать обследование определением симптомов, усиливающих или вызывающих боль (симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмбер-га, Воскресенского и др.). При перкуссии живота определяют перкуторную тупость при наличии выпота, тимпанит при скоплении свободного газа в брюшной полости в случаях прободения полых органов или в петлях кишечника, раздутых газами. С помощью аускультации можно заподозрить острую кишечную непроходимость ("шум плеска", "шум падающей капли", "гробовая тишина", высокие металлические перистальтические шумы). Исчезновение перистальтических шумов ("гробовая тишина") характерно для перитонита и запущенных форм кишечной непроходимости. Исследование прямой кишки обязательно у всех больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При воспалительных процессах в малом тазу (воспаление придатков матки, ретроцекальные аппендициты, абсцессы и инфильтраты Дугласова пространства) определяется болезненность тазовой брюшины. При острой кишечной непроходимости устанавливаются зияние прямой кишки и кровянистые выделения (инвагинация, заворот сигмовидной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, обтурационная непроходимость на почве опухоли и т. д.). При затруднении в проведении дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе не следует тратить время на уточнение частных форм острой хирургической патологии. Больных с такой формой заболевания следует направлять в стационар с диагнозом "острый живот". Тактика врача скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе такова: экстренная госпитализация больного и проведение при необходимости терапии в минимально достаточном объеме. Экстренная госпитализация больного производится на щите или носилках. Раненых и пострадавших с повреждениями органов брюшной полости категорически запрещено перекладывать с носилок на носилки, даже при внутрибольничной транспортировке, так как это сопровождается снижением артериального давления и ухудшением состояния пострадавшего - он должен сразу направляться в операционную. На догоспитальном этапе проводится этиопатогенетическая и симптоматическая терапия. Если острое хирургическое заболевание органов брюшной полости сопровождается коллапсом, больному проводится соответствующая медикаментозная терапия. При острой кишечной непроходимости в случаях тяжелого состояния больного проводится инфузионная и симптоматическая терапия в процессе транспортировки больного в стационар. При ущемленной грыже недопустимо вправление грыжевого выпячивания - необходима немедленная госпитализация даже в тех случаях, когда грыжа самостоятельно вправилась. При прободной язве желудка назначается холод на живот, при тяжелом состоянии больного проводится инфузионная терапия. Применение обезболивающих средств в случаях "острого живота" на догоспитальном этапе недопустимо! Тактика хирурга в стационаре при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости изложена в соответствующих разделах.

Приведем краткое описание клинических симптомов и данных объективного обследования при заболеваниях группы "острого живота":

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки:

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - одно из самых грозных осложнений язвенной болезни. Начало заболевания - внезапное, иногда среди полного здоровья и нередко у не знавших о наличии у них язвенной болезни ("немые" язвы). Первый признак прободения - боль, которую по силе и характеру возникновения принято называть кинжальной. Чаще всего она локализуется соответственно расположению язвы, но вскоре вместе с распространением по брюшной полости излившегося желудочного содержимого охватывает все отделы живота, усиливаясь от малейшего движения. Часто боль отдает в надплечье. Поведение больного при этом очень характерно - при первом же взгляде на него оно позволяет заподозрить прободную язву. Больной обычно лежит на спине или правом боку, часто с подтянутыми к животу ногами, совершенно неподвижно. Он бледен, выражение лица страдальческое, черты заострены, дыхание поверхностное, грудного типа. Общее состояние, как правило, тяжелое. Часто (в первые часы) брадикардия. Рвота бывает редко. Температура тела нормальная или несколько пониженная. Типичен вид живота - передняя стенка его неподвижна, ладьевидно втянута. Даже при поверхностной пальпации живота определяются резкая болезненность и дискообразное напряжение мышц, оно бывает настолько выраженным, что становится невозможным определить симптом Щеткина-Блюмберга. При меньшей степени напряжения этот симптом резко положителен. Перкуссия живота позволяет определить абсолютный признак прободения полого органа - уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, а иногда наличие жидкости в брюшной полости. Через 2-3 ч после прободения клиническая картина обычно меняется - наступает стадия "мнимого улучшения", когда боль и объективные признаки становятся менее выраженными. Через 6 ч появляются признаки разлитого перитонита, и состояние больного резко ухудшается в связи с нарастающей интоксикацией. Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, стенокардией, нижнедолевой пневмонией, диафрагмальным плевритом. Клиника прикрытых перфораций характеризуется типичным началом и стертостью последующих признаков прободения вследствие прекращения поступления желудочного содержимого в брюшную полость через прикрытое соседним органом прободное отверстие. Объем лечебной помощи на догоспитальном этапе должен быть минимальным и проводится параллельно с транспортировкой больного в стационар, преследуя единственную цель - коррегировать нарушения жизненно важных функций организма. Транспортировка больного должна производиться на носилках в положении лежа.

Острые желудочно-кишечные кровотечения.

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) являются осложнениями многих заболеваний различной этиологии. Наиболее часто причинами кровотечений являются хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия. Различают скрытый и явный периоды ОЖКК. Скрытый период проявляется слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом и звоном в голове, тошнотой, потливостью и даже обмороком. Этот период может быть кратковременным или продолжаться несколько часов или суток.

Второй, явный период профузного желудочного кровотечения начинается с появления кровавой рвоты или мелены. У больных с язвенными кровотечениями наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота. Кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой "полным ртом" или "фонтаном". У половины больных определяется увеличение печени, у трети - похудание, снижение аппетита, слабость, расширение подкожных вен брюшной стенки, спленомегалия и асцит. При кровотечениях из опухоли желудка (особенно при раке) характерны короткий "желудочный" анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяются болезненность в эпигастрии, иногда прощупываются новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичными для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) являются рвота кровью цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия. Для опухолей нижних отделов желудочно-кишечного тракта - выделение крови при дефекации и боли в области локализации опухоли. "Кровавый" стул при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак желудка, гастро-эзофагальные флебэктазии) указывают обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение. Наблюдаются потери сознания и коллапс, которые могут исчезнуть к моменту поступления больного в стационар, если кровотечение остановилось и активно включились защитные реакции организма. Обильные артериальные кровотечения всегда быстро проявляются рефлекторной рвотой или дефекацией почти неизмененной кровью. Дегтеобразный стул жидкий обычно указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери. Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкими и средними кровотечениями из желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода и при гемофилии. Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми массами, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови, нередко в виде брызг или больших сгустков.

Острый холецистит.

Начало заболевания - внезапное, при этом появляются выраженные боли в правом подреберье или эпигастральной области, периодически усиливающиеся, иррадиирующие в правое надплечье, лопатку и поясницу. Они сопровождаются многократной рвотой, обычно с примесью желчи, нередки озноб и желтуха. Обострение заболевания часто связывается с приемом обильной и жирной пищи. При осмотре выявляется перкуторная и пальпаорная болезненность, а при прогрессировании процесса - напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье- эпигастрии, а в поздних стадиях - по всему животу. Часто бывает увеличен желчный пузырь. Отмечаются положительные симптомы Ортнера, Образцова, Мюсси. Температура тела повышается до 37,7-38°.. При развитии гнойных осложнений состояние больных резко ухудшается, температура тела повышается до 39-40° и более, присоединяются ознобы. Острый холецистит нередко сопровождается желтухой.

Острый панкреатит.

Среди анамнестических данных важное значение имеют указания на заболевания желчных путей, а также других органов желудочно-кишечного тракта, прием перед началом приступа болезни обильной сокогонной и желчегонной пищи, злоупотребление спиртными напитками, предшествующие стрессовые нервно-эмоциональные реакции. Острый панкреатит очень часто рецидивирует. Начальные проявления острого панкреатита характеризуются прежде всего панкреатической коликой, т. е. внезапной, резкой, постоянной болью в верхней половине живота с иррадиацией в спину (опоясывающая боль), лопатку и за грудину. Без лечения выраженная боль продолжается обычно несколько часов, но не более 2-3 дней. Боль сочетается с многократной, нередко очень мучительной рвотой, не облегчающей состояния больного. Температура тела при остром панкреатите всегда нормальная. Цвет кожного покрова часто бывает изменен (бледность, цианоз, мраморность). Частота пульса нормальная или увеличена. Живот симметричный, нередко несколько вздут. Брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания и не резко напряжена в эпи-гастрии. Выявляются пальпаторная и перкуторная болезненность в верхнем отделе живота соответственно проекции поджелудочной железы, вздутие и выраженный тимпанит в эпигастральной области вследствие быстро наступающего пареза желудка и по-перечно-ободочной кишки. Кишечные шумы выслушиваются, но ослаблены. Важно отличать панкреатическую колику от кишечной (схваткообразная боль), желчной (постоянная боль в правом подреберье), почечной (боль в поясничной области с иррадиацией книзу в паховую область и бедро). Многодневная терпимая боль в верхнем отделе живота, сопровождающаяся изжогой, редкой рвотой, отрыжкой, указывает чаще всего на наличие у больного язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. При остром холецистопанкреатите резкая боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье и сопровождается повышением температуры тела. Боль в правом подреберье при глубоком вдохе и резком кашле усиливается. При дыхании отмечается ограничение движения брюшной стенки в верхнем отделе справа. Брюшная стенка в правом подреберье напряжена. Здесь же выявляется наиболее выраженная пальпаторная и перкуторная болезненность. Боль резко усиливается при поколачивании по правому подреберью, чего не отмечается слева. Острый аппендицит.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья, с появлением болей в животе. Они вначале не имеют четкой локализации, но все же чаще отмечаются в подложечной области или около пупка, затем обычно перемещаются в правую подвздошную область. Характер болей также различен. Они могут быть постоянными, схваткообразными, незначительными и очень сильно выраженными. У молодых воспалительный процесс обычно протекает интенсивнее, а потому и клинические проявления заболевания у них более выражены, у пожилых и старых - наоборот. Это одна из причин того, что у пожилых и старых острый аппендицит диагностируется поздно. Больные отмечают общую слабость, недомогание, сухость во рту, ощущение жара или озноба, потерю аппетита, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, задержку стула и газов. Если червеобразный отросток располагается рядом с мочевым пузырем, могут быть дизурические расстройства, с прямой кишкой,- понос, забрюшинно в поясничной области,- раздражение поясничной мышцы (psoas-симптом). Боли в животе усиливаются при ходьбе и кашле. Некоторые больные при ходьбе сгибаются вперед, щадят больное место, стараются лечь на правый бок. Чем ближе воспаленный отросток расположен к передней стенке живота, тем сильнее выражены местные симптомы: болезненность при ощупывании, непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. Это очень важные симптомы, указывающие на неблагополучие в брюшной полости. При определении симптома Щеткина-Блюмберга надо осторожно надавить на живот рукой и затем резко ее отнять. Появление при этом боли свидетельствует о положительном симптоме. Важно не просто определить, есть ли напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга, но и оценить локализацию, степень выраженности и распространенность этих признаков. Информативна сравнительная оценка температуры тела в подмышечной области и прямой кишке. При остром аппендиците разница в этих показателях составляет больше 1°С. По мере прогрессирования воспалительного процесса все больше нарастают общие симптомы: слабость, недомогание, озноб, тахикардия, повышение температуры тела. Одновременно увеличиваются сухость и обложенность языка, нарастает болезненность при ощупывании живота, появляется его вздутие, ослабевает или прекращается перистальтика кишечника. Со вторых суток иногда уменьшается или исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки, но увеличивается вздутие живота. Ощупыванием живота иногда можно определить аппендикулярный инфильтрат. Следует подчеркнуть, что при прогрессировании процесса боли в животе уменьшаются или исчезают (гангрена отростка).

Острая непроходимость кишечника.

Острая непроходимость кишечника характеризуется яркими симптомами, между тем диагностические ошибки при распознавании ее встречаются нередко, что до некоторой степени объясняется многообразием форм этого заболевания, которым свойственны свои клинические особенности. При расспросе больных, особое внимание следует уделить выяснению характера перенесенных операций и наличию аналогичных болевых приступов в прошлом. Ввиду того, что одной из форм непроходимости является ущемление кишки в грыже, при исследовании больных необходимо осматривать и обследовать все места возможного выхождения и ущемления грыжи. Диагноз острой непроходимости кишечника основывается на внезапном начале заболевания, появлении резких схваткообразных болей в животе, задержке стула и газов, вздутии живота, рвоте и усилении перистальтики. Для странгуляцичнной формы механической непроходимости характерны наличие особенно резких, схваткообразных болей в животе, появление асимметрии живота - западение отдельных участков его - с одновременным выпячиванием других отделов - за счет раздутых кишечных петель, над которыми будет определяться высокий тимпанит. Может выявляться "шум падающей капли" или "шум плеска". Одновременно быстро ухудшается состояние больных, нередко с развитием картины токсического шока. Для обтурационной непроходимости характерны приступы сильных болей в животе, возникающие на фоне появления бурной перистальтики. Эти приступы сменяются периодами значительного снижения, и даже прекращения болей. Заболевание развивается не так бурно, как при странгуляционной непроходимости. Острой непроходимости, возникающей на почве опухоли, обычно предшествует период нарушения функции кишечника (периодическое затруднение отхождения стула и газов, примесь слизи и крови к калу, учащенные позывы на стул). Характерно непродолжительное, но прогрессивное ухудшение состояния больного: потеря аппетита, слабость, похудание. При острой непроходимости, вызванной желчным камнем, в анамнезе отмечается тяжелый приступ желчнокаменной болезни. Заболевание может протекать с периодами стихания и даже полного исчезновения симптомов непроходимости (при смещении камня по ходу кишечника). Непроходимости кишечника, вызванной инфильтратом, должны предшествовать или быть одновременно с ним симптомы острого воспалительного процесса в брюшной полости. Острая спаечная непроходимость может сопровождаться клиническими признаками странгуляционной и обтурационной форм непроходимости. Для инвагинации характерно сочетание признаков и странгуляции, и обтурации. При этом отмечаются периодические приступообразные боли в животе и другие симптомы острой непроходимости, которые сменяются периодами полного благополучия. При данной форме обычно не бывает полной задержки стула и газов, могут наблюдаться частые позывы на стул, тенезмы, примесь слизи и крови к калу. Живот умеренно вздут. При пальпации иногда можно обнаружить инвагинат - образование различных размеров округло-овальной формы, тестообразной консистенции. Инвагинация часто наблюдается в детском возрасте, у пожилых и стариков. При высокой непроходимости кишечника главный признак - ранняя неукротимая рвота, быстрое прогрессирование заболевания и ухудшение состояния больного. В первые часы и даже дни от начала заболевания могут отходить газы и быть стул. Вздутие живота отмечается лишь в верхнем его отделе. При низкой непроходимости главный симптом - задержка стула и газов. Рано и резко выражено вздутие живота. Рвота нечастая, носит застойный характер. Заболевание развивается постепенно. Для ранних сроков острой непроходимости кишечника характерны резкие, чаще локальные боли, четко выражен схваткообразный их характер, умеренное вздутие живота или его асимметрия, усиленная перистальтика, наибольшая перкуторная и пальпаторная болезненность отмечаются в зоне возникшего препятствия и раздутой петли кишки, которая определяется в виде эластичного образования с высоким тимпанитом над ним - симптом Валя. При поздних сроках от начала заболевания симптомы соответствуют динамической (паралитической) непроходимости кишечника. Боли могут уменьшаться, схваткообразный их характер выражен слабо и нечетко, они становятся постоянными. Отмечаются резкое вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики, появление перитонеальных симптомов, "шума плеска", состояние больного резко ухудшается. Общие симптомы преобладают над местными.

Тромбоэмболии мезентериальных сосудов

Они возникают на почве эмболии или тромбоза брыжеечных артерий и вен. I. Различают три стадии нарушения мезентериального кровообращения: I - ишемии, стадия обратимая, продолжительностью 6-12 ч: II - инфаркта кишки, который занимает от 6 до 24 ч (изменения кишки носят необратимый характер); III - перитонита. Заболевание развивается остро или же постепенно. Острое начало заболевания характерно для окклюзии эмболом ствола верхней брыжеечной артерии. Постепенное развитие заболевания объясняется медленным тромбированием артерий и вен. В стадии ишемии (I) боли в животе особенно жестокие, носят иногда схваткообразный характер. У большинства больных их четко локализовать не удается. Больные беспокойны, у них отмечаются тошнота, рвота, одно- или же двукратный жидкий стул, реже - понос с примесью крови. Живот остается мягким, не вздутым, он иногда болезненый при прощупывании. Может отмечаться усиление перистальтических шумов. В стадии инфаркта (II) характерно некоторое стихание интенсивности болей, они приобретают постоянный характер и локализуются в зоне поражения кишечника. Наблюдается рвота, в кале - нередко примесь крови ("малиновое желе"), могут быть задержка стула и вздутие живота. При пальпации регистрируется локальная болезненность над участком некроза кишки. Перистальтические шумы снижены, редко отмечается симптом Мондора - наличие умеренно болезненного опухолевидного образования тестообразной консистенции, без четких границ, над которым определяется тупой перкуторный звук ( некротизированная, отечная, утолщенная петля кишки).

Для стадии перитонита (III) характерны постоянные разлитые боли, живот вздут, стул учащенный, с примесью крови. Брюшная стенка напряжена, ограниченно участвует в дыхательных экскурсиях, перистальтические шумы резко снижены. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда отмечается двухэтапное развитие заболевания. После внезапного начала - с резчайшими болями в животе - наступает стихание их на несколько дней, затем состояние больного вновь ухудшается, и появляются все признаки, характерные для острого начала заболевания.

Острый разлитой перитонит Разлитой перитонит является тяжелым осложнением острых хирургических заболеваний и повреждений органов живота. В своем развитии разлитой перитонит проходит три стадии (фазы): реактивную, токсическую и терминальную. Для начальной стадии (реактивной) перитонита (в первые 24 ч) характерны резкие постоянные, реже схваткообразные боли различной локализации, зависящие от основного заболевания, на фоне которого развился перитонит. Отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры тела, учащение пульса до 100-110 уд/мин., возможно развитие шока. Отмечаются пальпаторная и перкуторная болезненность живота, более выраженная в зоне, соответствующей локализации основного патологического процесса, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При токсической стадии перитонита боли становятся менее интенсивными, приобретают разлитой характер, уменьшаются болезненность живота и напряжение мышц брюшной стенки, становится менее выраженным симптом Щеткина-Блюмберга. Резко снижаются или полностью исчезают перистальтические шумы; наблюдаются вздутие живота, задержка стула и газов, учащение пульса до 120 уд/мин, одышка, высокая температура тела - до 38-39°. Терминальная стадия характеризуется адинамией, иногда эйфорией, спутанностью сознания. Черты лица заострены, глаза запавшие. Кожа лица бледная с сероватым оттенком, видимые слизистые синюшны, язык сухой. Наблюдается обильная рвота застойным содержимым. Живот резко вздут. Разлитая болезненность по всему животу. Пульс учащается до 140 уд/мин, артериальное давление падает.

Ущемленная грыжа

Среди ущемленных грыж преобладают - паховые, бедренные, послеоперационные и пупочные. Реже встречаются грыжи белой линии, боковых отделов живота, промежностные, диафрагмальные, поясничные и др.

Ущемление грыжи распознается по внезапно появившимся болям в области грыжи или по всему животу, невозможности вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, отсутствию передачи кашлевого толчка в область грыжи. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии над грыжей определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость, сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы острой непроходимости кишечника, при ущемлении мочевого пузыря может быть учащенное, болезненное мочеиспускание. Для ущемления других внутренних грыж характерно внезапное появление схваткообразных или постоянных болей и определяемое у некоторых больных болезненное образование в брюшной полости. Для изолированного ущемления сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря или его дивертикула характерны болевой синдром и нарушение функции ущемленного органа (последнее выявляется не всегда), явления острой непроходимости кишечника, естественно, отсутствуют. При поздних сроках от начала заболевания развивается флегмона грыжевого мешка, появляются симптомы перитонита. Недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж, так как при этом возникает опасность разрыва ущемленного органа и других тяжелых повреждений. Если ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, больного все равно необходимо экстренно госпитализировать, так как нет никаких гарантий жизнеспособности органов, бывших в ущемлении.

Повреждения живота

Наиболее частыми причинами закрытых повреждений живота являются: 1) прямые удары в живот, нижнюю половину грудной клетки, боковые отделы туловища, в область поясницы или таза 2) сдавление тела между предметами 3) падение с высоты. В свою очередь те и другие подразделяются в зависимости от направления, силы и характера травмы на повреждения 1) брюшной стенки 2) органов живота и забрюшинного пространства. При повреждениях органов живота сразу же после травмы на первый план выступают симптомы шока и кровопотери, к которым в ближайшие часы присоединяются признаки перитонита. Потеря сознания в момент травмы, падение АД, быстрое ухудшение состояния, прогрессирующее нарастание болей в животе, невозможность активных движений вскоре после травмы, бледность и особенно серовато-синюшный оттенок кожных покровов, вялость и заторможенность, а иногда, наоборот, двигательное возбуждение, стремление самостоятельно повернуться на бок и привести колени к животу, отсутствующий взгляд свидетельствуют о наличии тяжелых повреждений у пострадавшего. Удовлетворительное состояние при больших сроках с момента ранения или ушиба живота позволяет либо отвергнуть повреждение его органов, либо думать о вероятности субкапсулярного неполного разрыва органов живота. При тупой травме на возможность повреждений внутренних органов могут навести ссадины, гематомы на поверхности грудной клетки, живота, поясницы, таза и тем более патологическая подвижность ребер, позвоночника, костей таза. Наиболее ранние и частые объективные симптомы при повреждениях органов живота - отсутствие перистальтики, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Позднее обнаруживаются метеоризм, сухость языка, сглаженность или исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах, нависание и болезненность стенок прямой кишки при пальцевом исследовании последней, задержка отхождения газов или отсутствие стула. При подозрении на повреждение органов живота больной подлежит экстренной транспортировке в хирургический стационар в положении лежа.

Внематочная беременность (апоплексия яичника, перекрут ножки кисты яичника.)

Наиболее частым ее видом является трубная (98,5%). Другие виды внематочной беременности встречаются крайне редко: брюшная (0,4%), яичниковая (0.2%). Внематочная беременность преимущественно встречается в возрасте 20-35 лет, несколько чаще в правой трубе. Прерывание внематочной трубной беременности, сопровождающееся кровотечением, происходит на 4-6-и неделе вследствие нарушения целости плодовместилища. Клиническая картина внематочной беременности очень сложна и многообразна.. Для постановки правильного диагноза важное значение имеет хорошо собранный гинекологический анамнез. Необходимо при опросе обратить внимание на задержку месячных, инфантилизм (позднее наступление менструаций - в 16-17 лет, их болезненность и атипичность), перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты в прошлом, большие перерывы между беременностями. Нередко женщину беспокоят небольшие боли и кровянистые, грязноватые, дурно пахнущие выделения. Клиника внематочной беременности чаще всего развивается среди полного здоровья. Возникает резкая приступообразная схваткообразная боль в низу живота, отдающая в задний проход, поясницу, нижние конечности, иногда боли иррадиируют в соответствующее надплечье (френикус-симптом). Часто бывают кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота, икота. Мочеиспускание обычно задерживается, но может быть и учащенным. Появляются позывы на дефекацию, иногда бывает понос. На первый план выступают признаки внутреннего кровотечения: резкая бледность кожного покрова и видимых слизистых, лицо бледное, состояние полуобморочное, холодный пот, черты лица запавшие, в глазах выражение страха. Температура тела обычно нормальная, субфебрильная или даже пониженная. Пульс частый - 100 уд/мин и более, малый, слабого наполнения, иногда еле прощупываемый или вовсе неощутимый. Артериальное давление (максимальное и минимальное) снижено и прогрессивно падает. Пальпация живота и влагалищное исследование при острой форме внематочной беременности должны проводиться крайне осторожно. Больные нередко находятся в вынужденном полусидящем положении. Живот умеренно вздут. Больная его щадит при дыхании. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне разорвавшейся трубы. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, которое обусловлено наличием свободной крови в брюшной полости. Выделения из влагалища - мажущие, кровянистые, темного цвета. При выявлении или подозрении на внематочную беременность больная должна быть в экстренном порядке на носилках доставлена в гинекологическое отделение.

Цель этих исследований - выделить основные принципы диагностики и оказания неотложной медицинской помощи больным с заболеваниями, объединенными в группу "острого живота" на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи.

Задача - углубление знаний по изучаемой проблеме, что в свою очередь, может помочь врачу СМП в условиях дефицита времени и крайне ограниченного использования новейших методов исследования быстрее сориентироваться в выборе и способе применения наиболее оптимального варианта диагностики, способа транспортировки и оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Отделение стационара для оперативного лечения.

Результаты исследования:

За период с 01.01.05 по 31.05.2005 года были собраны им обработаны данные по госпитализации больных с диагнозами группы "острого живота" по подстанции №4 МУЗ ГССМП г. КРАСНОЯРСКА. При сборе данных использовались карты вызова, данные диспетчерской службы, возвращенные из стационара отрывные листки сопроводительных талонов. Были выделены следующие нозологические группы, по которым проводилось исследование с использованием статистических методов обработки информации, построением графиков и диаграмм.

Наиболее часто встречаемые диагнозы выставляемые врачами с/п - острый аппендицит (406), острый холецистопанкреатит (481), острый холецистит (179), острый аднексит (126) и острый панкреатит (140). К менее часто встречающимся диагнозам относятся желудочно-кишечные кровотечения различной этиологии (76), закрытые травмы живота (39), обострение язвенной болезни желудка и ДПК (63), острые кишечные напроходимости (30), а также диагнозы с несколькими конкурирующими диагнозами - острый живот (92).

№	Диагноз с/п	1.05	2.05	3.05	4.05	5.05	Всего
1	Острый аппендицит	87	92	94	59	74	406
2	Острый аднексит	22	32	26	18	28	126
3	Острый холецистит	27	52	48	23	29	179
4	Острый панкреатит	29	26	36	21	28	140
5	Острый холецистопанкреатит	130	78	86	84	103	481
6	ЖКК	19	28	8	8	13	76
7	Острый живот	21	14	20	22	15	92
8	Закрытая травма живота	7	6	12	9	5	39
9	ЯБЖ, обострение	13	4	13	14	19	63
10	О. кишечная непроходимость	8	5	4	7	6	30
11	Внематочная беременность	5	5	18	8	7	43

больной острый живот медицинский

Проанализировав возвращенные из стационаров отрывные листки сопроводительных документов, заметил что наиболее часто возникают трудности при диагностики таких заболеваний как холецистопанкреатит(), острый аппендицит(). Из этого можно заключить, что нужно более тщательно обирать данные объективного обследования, помнить и проверять специфические симптомы для данных заболеваний.

Диагноз "Острый живот" не является корректным и точным, так как включает в себя большую группу заболеваний, а следовательно, выставленный данный диагноз скорее свидетельствует о неполно или неумело собранном анамнезе, недооценки или переоценки тех или иных клинических симптомов