Патогенетическая профилактика и хирургическая коррекция в комплексной восстановительной реабилитации пролапса гениталий у женщин

П

атогенетическая профилактика и хирургическая коррекция в комплексной восстановительной реабилитации пролапса гениталий у женщин

пролапс женщина реабилитация ткань

Анатомо-топографические особенности строения малого таза, общность кровоснабжения, иннервации, тесные функциональные связи позволяют рассматривать малый таз как единую многокомпонентную систему, где любые изменения влекут за собой дисфункцию и анатомические нарушения в соседних органах. Для женщин группы риска термин пролапс тазовых органов, является более широким по смыслу и патогенетически лучшим образом отвечает тому состоянию, что происходит при выпадении стенок влагалища и матки.

Тягостным проявлением данной патологии является недержание газов и кала, которые возникают в результате травматического повреждения тканей промежности в родах, стенок влагалища и прямой кишки.

Следует заметить, что в структуре гинекологических вмешательств операции по коррекции выпадения матки и влагалища сегодня занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий.

В зависимости от уровня повреждения поддерживающего аппарата органов малого таза выделяют следующие локализации пролапса: опущение стенок влагалища (передней и задней), матки, купола влагалища после гистерэктомии, т. н. «промежностную грыжу». В зависимости от того, какой орган выполняет грыжевой мешок, образованный влагалищной стенкой, принято выделять гистероцеле, цистоцеле, уретроцеле, ректоцеле, энтероцеле [9, 12].

Различают 3 степени опущения тазовых органов:

І степень - шейка матки опускается не больше, чем до входа во влагалище;

ІІ степень - шейка матки появляется за пределами входа во влагалище, а тело матки располагается выше него;

ІІІ степень - когда вся матка находится за пределами входа во влагалище (Рис. 1).

Рис. 1 - Выпадение матки

Касаясь патогенетических аспектов возникновения опущения и выпадения матки и стенок влагалища, следует сказать, что к настоящему времени предложено много теорий, объясняющих этиологию и патогенез опущения гениталий, но ни одна из них не может полностью объяснить всех причин заболевания [2, 3, 9].

Согласно существующим представлениям, основными причинами возникновения пролапса тазовых органов являются длительное или чрезмерное повышение внутрибрюшного давления во время беременности, анатомо-функциональные нарушения тазового дна и связочного аппарата матки в родах, либо сочетание этих факторов.

Однако повышение внутрибрюшного давления является одним из основных компонентов в патогенезе развития пролапса гениталий.

Помимо этого, на повышение внутрибрюшного давления оказывают влияние хронические заболевания органов дыхания (бронхит, астма) и пищеварительной системы, объединяемые в понятие синдром раздраженного кишечника. Ведущее значение в возникновении пролапса большинство исследователей придают развитию несостоятельности связочного аппарата матки и тазовой диафрагмы.

Опорным аппаратом, обеспечивающим нормальное функционирование органов малого таза и имеющим существенное значение в поддержании внутрибрюшного давления, является тазовое дно. Тазовое дно у женщин условно подразделяется на две области треугольной формы - переднюю и заднюю. Передняя, образованная внутренней фасцией таза, гладкими мышцами и волокнами поперечно-полосатых мышц, входящих в состав седалищно-пещеристой, луковично-пещеристой и мышцы, поднимающей задний проход, обеспечивает фиксацию мочевого пузыря и передней стенки влагалища. Задняя треугольная область тазового дна, в состав которой входят поперечно-полосатые волокна мышцы, поднимающей задний проход, обеспечивает правильное положение передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища.

Средний участок влагалища и проксимальная уретра находятся, образно говоря, в гамаке, который прикрепляется к стенкам таза и m. levator ani через ars. tendineus fascia pelvis (Рис. 2).

Рис. 2

Существует мнение, что несостоятельность тазового дна и структур, поддерживающих матку и влагалище, возникает в результате развития в них диспластических изменений соединительной ткани, наступивших вследствие травматических повреждений, либо сочетания данных причин [2, 3, 10, 15].

Среди факторов, приводящих к развитию диспластических процессов соединительной ткани, указываются старческий возраст, недостаточность эстрогенов, ожирение, алиментарное истощение, особенно у женщин, находящихся в менопаузе [11].

Атрофические и диспластические изменения во всех элементах соединительной ткани постепенно возрастают, особенно прогрессируя после 60 лет. При этом соединительнотканные структуры фасций и связок постепенно замещаются жировой клетчаткой. Указанные возрастные изменения соединительной и мышечной ткани приводят к развитию недостаточности опорных структур малого таза.

Значение половых гормонов, в частности эстрогенов, в поддержании тонуса и трофики мышц тазового дна и связочного аппарата матки общеизвестно. О роли гормональной недостаточности в развитии опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин в менопаузе можно судить в связи с выраженным прогрессированием данного заболевания после наступления климакса [14, 16].

Недостаточность прогестерона и эстрогенов в организме женщины, наблюдающаяся преимущественно в перименопаузальный и менопаузальный период приводит к дисплазии, атрофии, а, следовательно, и к ослаблению мышц и соединительной ткани [11]. Так на сегодня рассматривается патогенез развития генитального пролапса у женщин, занимающий второе место после акушерских причин и родов через естественные родовые пути. И все же основное значение среди причин, ведущих к развитию пролапса тазовых органов, придается повреждениям опорных структур в процессе родов через естественные родовые пути [7, 9, 15].

Помимо травмы тазового дна, большое значение в развитии пролапса тазовых органов придается таким акушерским причинам, как роды крупным плодом, затяжные, многократные роды [7, 9].

Роль ретроверзии матки в этиологии опущений и выпадений внутренних половых органов неоднозначна. Одни авторы признают ретрофлексию матки первоначальным этапом возникновения и опущения гениталий, в то время как другие роль ретродевиации в этиологии выпадений и опущений считают сильно преувеличенной.

Отдельно следует рассмотреть механизм возникновения пролапса тазовых органов после производства гистерэктомии. Данная патология является одним из наиболее часто встречающихся осложнений, связанных с удалением матки. Вместе с тем, сведения в литературе по поводу частоты постгистерэктомического пролапса немногочисленны и противоречивы [5, 6, 13].

Постгистерэктомический пролапс является рецидивом основного заболевания, а именно пролапса тазовых органов, после произведенного хирургического лечения.

Из приведенных исследований следует, что в возникновении пролапса гениталий у женщин разных возрастов имеет место полиэтиологичность заболевания. Наличие множества неоднозначных теорий патогенеза [2, 3] диктуют необходимость проведения более глубокого исследования в этом направлении и лишь подтверждают важность индивидуального подхода, как к хирургической коррекции, так и применению современных методов профилактики и физической реабилитации этого заболевания.

Изучить современные методы физической реабилитации, позволяющие предупреждать и устранять опущения и выпадение внутренних половых органов женщины; разработать оптимальные хирургические способы лечения и коррекции данного заболевания; снизить вероятность возникновения в родах травматизации и появления в будущем недостаточности мышц тазового дна.

Таким образом, используемые методы и способы физической реабилитации и хирургической коррекции на сегодняшний день, являются основными в профилактике и лечении пролапса гениталий. Однако, консервативные методы реабилитации применяются, главным образом, на ранних этапах и стадиях развития данного заболевания. Сегодня они еще недостаточно внедрены и дают временный эффект, но способствуют диспансеризации и психологической подготовке женщины к предстоящему хирургическому лечению.

Несмотря на огромное количество применяемых методов оперативной коррекции данного заболевания отдаленные последствия результатов лечения нередко остаются неудовлетворительными.

Возникновению рецидивов способствует ряд объективных и субъективных факторов. К числу объективных причин относится развитие дисплазии соединительной ткани, обусловленная ее системной недостаточностью, посттравматическими либо возрастными дистрофическими изменениями. К числу субъективных - большое количество запущенных форм заболевания, связанное с недостаточной информированностью, как больных, так и врачей о самом заболевании, возможностях его физической коррекции, а также хирургического лечения [9, 11, 12].

Одним из наиболее сложных аспектов проблемы оперативного лечения генитального пролапса остается выбор метода хирургической коррекции заболевания. С этой точки зрения особый интерес представляет предложенная В.Н. Запорожаном дефектоспецифическая концепция выбора метода оперативного лечения [5].

Важным аспектом успеха хирургического лечения пролапса тазовых органов является ведение послеоперационного периода больных. Дискутабельным остается вопрос ведения послеоперационного периода - возможность активного ведения больных. Так, в более ранних работах единодушно рекомендовалось назначение постельного режима в течение 12 - 8 суток, то в настоящее время, особенно с появлением современных шовных материалов, все чаще высказывается мнение о необходимости и целесообразности применения комплекса современных методов физической реабилитации, проведения физиотерапевтического лечения и раннего вставания с целью предупреждения случаев тромбоэмболических осложнений [9, 11].

Учитывая высокую распространенность пролапса тазовых органов, трудности хирургического лечения, по-прежнему, недостаточно внимания уделяется профилактике и современным методам и способам физической и физиотерапевтической реабилитации.

Сегодня мало уделяется внимания современным методам восстановительной физической и физиотерапевтической реабилитации женщин, перенесших акушерские травмы промежности, в том числе после наложения акушерских щипцов и других акушерских вмешательств в родах.

Среди наиболее важных методов восстановительной реабилитации недостаточно внимания уделяется медицинской, психологической, профессиональной и социально-экономической реабилитации. В сложном и многогранном комплексе реабилитационных мероприятий пролапса гениталий у женщин важнейшее значение имеет система современной медицинской и физической реабилитации. Именно хирургическая коррекция и физическая реабилитация определяет основные успехи как социальных, так и профессиональных аспектов.

Пролапс тазовых органов является следствием недостаточности мышц тазового дна, проявляющимся в отдаленные сроки после ее развития. В связи с этим в доступной литературе мы встретили единичные сообщения о применении современных методов физической реабилитации, как о восстановительном лечении послеродовых тазовых нарушений с целью профилактики данного заболевания и его эффективности [9, 11].

Предлагаемые в настоящее время современные методы физической реабилитации, как правило, направлены на устранение таких нарушений функции тазового дна, как стрессовое недержание мочи [13,14] и недостаточность анального сфинктера.

Лечебное действие физических упражнений и физиотерапевтических факторов, основанное на принципе биологической обратной связи. Помимо укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна, они способствует улучшению трофики тканей и восстановлению нарушений иннервации. Применение специальных комплексов лечебной физкультуры позволяет устранять проявления сфинктерной недостаточности, по данным литературы, в 16 - 50% случаев.

Одним из основных методов физиотерапии при стрессовом недержании мочи является электростимуляция мышц тазового дна. Эффект стимуляции, предположительно, развивается из-за воздействия электрических импульсов на афферентные волокна срамного нерва, что вызывает множество полисинаптических рефлексов. Этот механизм позволяет активировать большое число мышц через единичную точку стимуляции [9].

Широкое применение в восстановительном лечении послеродовых тазовых нарушений нашли и другие физиотерапевтические методы: УВЧ, лазеротерапия, лекарственный электрофорез, ультразвуковая терапия, магнитотерапия.

В настоящее время в соответствие с требованиями стандартов современной акушерско-гинекологической практики разработаны протоколы по основным патологическим состояниям в акушерстве и гинекологии, утвержденные приказом МОЗ Украины от 15.12.2003 г. № 582 и от 31.12.2004 г. «Об утверждении клинических протоколов в акушерстве и гинекологии». Разработка этих протоколов базируется на данных научно-доказательной медицины с привлечением современного отечественного и международного опыта в профилактике, диагностике и лечении акушерско-гинекологического травматизма.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных нами задач было обследовано 627 женщин, находящихся на лечении или родоразрешении в акушерско-гинекологической клинике Центральной городской клинической больницы № 6 г. Донецка.

Основную группу гинекологических больных составили 291 женщина, оперированная по поводу пролапса тазовых органов за период с 2000 по 2006 гг. В структуре хирургической деятельности гинекологического отделения данный контингент женщин колебался от 13,3% в 2000 году до 28,7% - в 2005 и составлял в среднем - 22,4%.

Наибольший процент женщин с данной патологией приходился на возрастную группу от 36 до 45 лет, а женщины репродуктивного возраста представляли почти третью часть общего количества больных. Количество больных, находившихся в трудоспособном возрасте, составило 140 человек или 48,1%. Длительность заболевания колебалась от 1 до 42 лет, и составила в среднем 8,81 ± 0,44. Средняя продолжительность заболевания в различных возрастных группах существенно не различалась, колеблясь от 7, 64 до 10,56 лет. В группе женщин репродуктивного возраста до 36 лет она составила 4, 29 года.

Приведенные цифры свидетельствуют о поздней обращаемости больных за медицинской помощью по поводу генитального пролапса, что, по-видимому, связано с недостаточной информированностью их о возможностях физической и хирургической его коррекции.

Среднее количество родов и процент многорожавших, обследованных нами, женщин прогрессивно возрастал в соответствии с увеличением возраста групп больных.

Характеризуя гинекологический анамнез, необходимо отметить наличие у ряда больных сопутствующей гинекологической патологии, оказавшей влияние на выбор метода хирургического лечения. Так, у 28 (9,62%) женщин имела место фибромиома матки, у 6 (2,1%) - рецидивирующий полипоз эндометрия. Из 40 женщин, имевших сопутствующую гинекологическую патологию, 38 (95%) находились в возрастных группах до 55 лет.

По поводу постгистерэктомического пролапса тазовых органов поступило 19 больных (6,4%). У 12 из них заболевание возникло после абдоминального удаления матки в связи с доброкачественными опухолями гениталий. При этом после тотальной гистерэктомии было 3 женщины, субтотальной - 9. 7 женщин имели рецидивный постгистерэктомический пролапс в связи с неэффективностью его первичной хирургической коррекции.

При проведении обследования женщин с пролапсом гениталий обращало внимание наличие большого количества женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Наиболее часто женщины страдали заболеваниями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологией, варикозной болезнью. Все это необходимо было учитывать при предоперационной подготовке больных и с целью проведения методов и способов физической реабилитации в послеоперационном периоде.

Разрывы мягких тканей родовых путей разной степени и тяжести были отмечены у 29 родильниц (16,48 ± 3,88%), у 42 женщин (23,86 ± 4,96) во втором периоде родов с началом прорезывания головки плода была произведена медиолатеральная эпизиотомия.

С целью разработки алгоритма, направленного на применение методов физической реабилитации в послеоперационном периоде, и оптимизацию хирургического лечения генитального пролапса, выявления факторов, способствующих развитию заболевания, использовались стандартные в оперативной гинекологии и другие дополнительные методы исследования.

Распределение больных по стадиям генитального пролапса проводилось на основании позиции наиболее нисходящей точки (передней, задней стенки влагалища, шейки матки или купола влагалища).

С целью изучения баланса гормонов, участвующих в регуляции репродуктивной функции, нами проводилось определение концентрации в сыворотке крови пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, тестостерона, кортизола, эстрадиола, прогестерона.

При обработке статистических данных нами применялись классические методы вариационной статистики, метод корреляционного анализа. Для оценки достоверности различия средних величин использовали критерий Стьюдента. Работа выполнена в связи с планами НИР Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького и Горловского регионарного института университета «Украина».

Обсуждение полученных результатов. Предложенная нами методика транспозиции подвешивания связок матки является эффективным способом коррекции нарушений дефектов апикального отдела, альтернативным экстирпации матки, что позволяет сохранить менструальную функцию и избежать негативных последствий гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста.

Разработанная нами патогенетическая профилактика и комплексная физическая реабилитация пролапса гениталий, предложенная методика хирургической коррекции с использованием проленового лоскута является принципиально отличной от существующих и способствует снижению количества послеоперационных рецидивов. В наших операциях широко использовались синтетические трнасплантанты - специальные материалы MESH - сетки из пропилена, позволявшие закрывать дефекты соединительнотканных структур. Использование пропиленовой сетки позволяло нам проводить органосохраняющие операции и фиксацию влагалища или сохранную матку наиболее проксимально - транспозицию подвешивающих связок и фиксацию матки к культям связок.

Наша методика позволяла избежать рецидивов после операции по транспозиции подвешивающего аппарата.

В дальнейшем нами была предложена операция MESH-пластика дна мочевого пузыря, где синтетическая сетка дублировала влагалищно-пузырную фасцию. В работе мы выполняли аналог пролифта. Например, из сетки вырезали полоски нужного размера и подручными средствами - изогнутым зажимом - проводили через сакростинальную связку или через обдураторное отверстие, что упрощало технологию операции, значительно удешевляло ее и делало доступной для женщин.

Кроме того, применялась апоневротическая фмксация влагалищного свода или сохраненной матки к передней брюшной стенке с испольтзованием проленовой сетки (лапароскопическая версия операции Краснопольского-Рижинашвили). Полоска из сетки фиксировалась к влагалищному своду после удаления матки, либо к основанию шейки матки лапароскопически, с обеих сторон проводилась экстраперитонеально на переднюю брюшную стенку и здесь фиксировалась над апоневрозом (Е. Д. Мирович, 2008).

Практические рекомендации, вытекающие из нашей работы, внедрены в ряде отделений оперативной гинекологии города Донецка и других городов.

Нами разработаны и внедрены другие методы хирургической коррекции генитального пролапса. Проведено хирургическое лечение у 61,7% больных. Осуществлен ретроспективный многофакторный анализ причин, способствующих возникновению дистрофических процессов опорных и подвешивающих структур тазовых органов, и установлены особенности патогенеза заболевания, характерные для различных физиологических периодов жизни женщины. Определены факторы риска развития послеродовой недостаточности тазового дна, произведена оценка их значимости. Разработаны критерии степени риска и обоснована необходимость проведения профилактических мероприятий в родах. Предложены методы и способы послеродовой восстановительной физической и физиотерапевтической реабилитации функции мышц тазового дна у данного контингента женщин.

Таким образом, приведенные нами исследования на большом клиническом материале посвящены патогенетической профилактике и хирургической коррекции в комплексе с современной физической и физиотерапевтической реабилитацией пролапса гениталий у женщин разных возрастов. Однако данная проблема остается на сегодня окончательно не решенной и, по-прежнему, остается актуальной. Следует обратить внимание на то, что пролапс гениталий не относится к патологии, непосредственно угрожающей жизни женщин. Тем не менее, эта патология, оказывая негативное влияние на трудоспособность, менструальную, репродуктивную и сексуальную функции, резко снижает качество жизни женщин [9, 18].

О роли гормональной недостаточности в развитии опущения и выпадения внутренних половых органов можно судить в связи с дефицитом эстрогенных и других гормонов и учащением развития данного заболевания у женщин после менопаузы.

Эстрогенный дефицит в климактерии, как известно, является важнейшим фактором, влияющим на костно-мышечную систему и состав соединительной ткани органов малого таза, физические и биохимические характеристики, что по-видимому, имеет важное патогенетическое значение.

Как известно, основное значение среди причин, ведущих к развитию пролапса тазовых органов, придается повреждениям мышечных опорных структур тазового дна, подвешивающего и поддерживающего связочного аппарата матки, яичников и мышц тазовой промежности (Рис. 3, 4). Помимо травмы, большое значение в развитии пролапса тазовых органов придается таким акушерским причинам, как перенесенные роды крупным плодом, затянувшиеся и многократные, а также применению в родах таких акушерских операций как акушерские щипцы, вакуумная экстракция плода, медиолатеральная эпизиотомия и др.

Рис. 3 Рис. 4

И все же, на сегодняшний день многие аспекты проблемы пролапса тазовых органов остаются окончательно не решенными, что диктует необходимость поиска новых путей патогенетической профилактики и комплексного решения вопросов как хирургического лечения, так и использования современных методов физической восстановительной реабилитации женщин.

Не менее важное значение, на наш взгляд, имеет профилактика родового травматизма путем активного проведения методов физического оздоровления и реабилитации женщины во время беременности в I-II-III триместрах, особенно в санаторно-курортных условиях. Физические методы реабилитации беременных в родах позволяют снизить относительный риск развития функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата тазового дна и являются важной профилактикой развития генитального пролапса у женщин репродуктианого возраста [17].

ВЫВОДЫ

1. Генитальный пролапс является широко распространенным заболеванием среди женщин и встречается от 10 до 35%. В структуре хирургической деятельности гинекологического отделения клиники частота данной патологии колеблется за последние 6 лет от 13,3% до 28,7% и составляет в среднем 22,4%.

. Данному заболеванию, как правило, сегодня не уделяется должного внимания, о чем свидетельствует средняя длительность «вынашивания» пролапса женщинами, направляемыми для хирургического лечения в клинику, которая составляет 8-10 лет. Нарушение поддержки переднего сегмента влагалища с вовлечением мочевого пузыря, выявляется более чем у двух третей больных пролапсом тазовых органов и сопровождается функциональными нарушениями мочевыделительной системы у 83% женщин.

. Средний возраст больных генитальным пролапсом составляет 55,9 лет. Из них 48,1% пациенток находится в трудоспособном возрасте, а женщины репродуктивного возраста представляют почти третью часть общего количества больных.

. У женщин, регулярно занимающихся физическими методами реабилитации во время беременности, значительно снижен риск развития функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата тазового дна, что является патофизиологической профилактикой развития генитального пролапса после родов.

В проведении патогенетической профилактики акушерского травматизма, послеродовой физической и физиотерапевтической восстановительной реабилитации нарушений функции тазового дна нуждается 62% женщин, отнесенных к группе риска. Применение современных методов и способов хирургической и физической восстановительной реабилитации позволяет снизить риск развития выпадения внутренних половых органов в 2,5 раза.

Дальнейшие исследования планируется провести в направлении изучения отдаленных последствий хирургической коррекции и современных комплексных физических и физиотерапевтических методов восстановительной коррекции пролапса тазовых органов у женщин групп риска.